Neoplasie del distretto cervico facciale

I tumori della testa e del collo (o del distretto cervicofacciale) rappresentano il 5% di tutti i tumori. Nell’ambito delle sedi che costituiscono il distretto cervicofacciale la laringe è la sede di comparsa del tumore più frequente, seguita dal cavo orale e dalla faringe.
Il 90% dei tumori maligni della testa e del collo è rappresentato da carcinomi spinocellulari (o carcinomi a cellule squamose o epidermoidali). L’età media di insorgenza è attorno ai 60 anni nel caso di tumori del cavo orale, della laringe o della faringe.

FATTORI DI RISCHIO

In circa l’80% dei pazienti, la causa principale del tumore del distretto cervicofacciale consiste nell’esposizione al fumo di tabacco e nell’elevato consumo di bevande alcoliche, ancor più se associati, poiché il tabacco e l’alcol si potenziano come causa scatenante la genesi del tumore.
Il fumo di tabacco, in particolare, costituisce sicuramente il fattore di rischio più importante. La relazione tra il numero di sigarette fumate e il cancro è lineare: cioè, tanto è maggiore il numero di sigarette fumate e tanto più è prolungato il periodo di esposizione al fumo, tanto è maggiore il rischio di contrarre un tumore del distretto cervicofacciale. Questo spiega anche il motivo per il quale il paziente tende a sviluppare una seconda neoplasia dopo la raggiunta guarigione del primo tumore: il fumo e l’alcol sinergicamente determinano un danno diretto su tutta la mucosa di rivestimento delle vie aereodigestive, rendendo la mucosa “condannata” ad alterazioni che la rendono cancerosa. Tale trasformazione richiede generalmente anni prima della sua manifestazione clinica.
Il ruolo della dieta è estremamente controverso: sulla base della conoscenze disponibili si può suggerire la riduzione del contenuto di grassi, delle calorie di origine animale e del consumo alcolico e di un adeguato apporto vitaminico attraverso l’assunzione di frutta e verdura.
I tumori del cavo orale possono derivare anche da una scarsa igiene orale, da un errato posizionamento di protesi dentarie, dalla presenza di denti scheggiati, dalla masticazione di tabacco e dal fumo di pipa. Il virus di Epstein-Barr, invece, è in stretta relazione con il carcinoma del rinofaringe o nasofaringeo. La causa virale è responsabile invece dell’insorgenza di una minoranza dei tumori del distretto cervico facciale, in particolare del tumore di quel distretto ORL defi nito orofaringe. È verosimile che la presenza del virus nei tessuti sani possa predisporre allo sviluppo del cancro, anche in assenza dell’abuso di tabacco ed alcool. Gli studi dimostrano che la presenza del virus migliorerebbe la prognosi della malattia.
Per quel che concerne il tumore dei seni paranasali, che comprendono il seno mascellare e l’etmoide, si segnala l’esposizione all’inalazione di polveri di legno e prodotti della lavorazione del cuoio. Infatti questi tumori sono riconosciuti fra le malattie da esposizione professionale. È stato documentato un eccesso di rischio anche nei lavoratori dell’industria tessile, metallurgica, metalmeccanica e chimica.

Neoplasie del distretto cervico facciale

In genere, i tumori del distretto testa – collo rimangono confinati alla sede di origine probabilmente per qualche mese; solo in un secondo tempo, la malattia infiltra i tessuti confinanti e poi dà origine ad un processo detto “metastatizzazione”, cioè ad una diffusione della malattia ai linfonodi del collo.
Le metastasi a distanza sono rare e, quando presenti, sono associate in genere a tumori molto avanzati o alla recidiva del tumore recidiva. Ne consegue che anche i sintomi siano correlati alla sede di insorgenza della malattia. Talora la malattia tumorale si manifesta attraverso la comparsa di un nodulo o di un gonfiore al collo, che altro non è che un linfonodo coinvolto dalla malattia.
Il tumore della laringe è il più frequente del distretto testa-collo; la laringe rappresenta quella porzione del sistema respiratorio che in alto comunica con la la bocca e le cavità nasali e che in basso comunica con la trachea. È coinvolta nei meccanismi della respirazione, della fonazione e della deglutizione. Il tumore iniziale della laringe si manifesta più spesso con alterazioni della voce (disfonia), ma quando è più esteso può dare segno di sé anche per la comparsa di difficoltà e di dolore alla deglutizione, che può estendersi fino all’orecchio. Più raramente il tumore si manifesta con la mancanza di respiro: si possono avvertire senso di affanno durante la notte, sotto sforzo o, nel caso di un tumore di notevoli dimensioni, difficoltà respiratorie persino in condizioni di riposo.
Il tumore della faringe interessa quel canale cilindrico che consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago attraverso il meccanismo della deglutizione. Il tumore della faringe può interessare una delle sue 3 porzioni: il rinofaringe (parte superiore, che merita un discorso separato - vedi oltre), l’orofaringe (parte intermedia) e l’ipofaringe (parte inferiore). Il tumore si accompagna ad una sensazione di fastidio, di corpo estraneo o di dolore alla gola, talvolta esteso all’orecchio per l’interessamento delle radici nervose, o per difficoltà a deglutire, alito fetido, voce nasale, abbondante produzione di saliva; oppure, come nella metà dei casi, esordisce con uno o più linfonodi del collo ingrossati.
Il tumore del rinofaringe esordisce con una sintomatologia piuttosto subdola: nella fase iniziale della malattia, infatti, i sintomi sono di poco rilievo. A seconda della localizzazione, il paziente può avvertire sintomi auricolari quali calo dell’udito, ronzii, fischi, otiti recidivanti, sensazione di orecchie tappate. Spesso il primo segno di malattia è la comparsa di gonfiore al collo che indica l’interessamento linfonodale della malattia. Più raramente il paziente può accusare sintomi di ostruzione respiratoria nasale, con sensazione di naso chiuso, abbondanti secrezioni nasali, talvolta epistassi (perdite improvvise di sangue dal naso). Nei casi di malattia più avanzata, quando la malattia sconfina dal rinofaringe andando ad interessare la parte più profonda, cioè l’endocranio, il paziente avverte cefalea (anche violenta e non rispondente ai comuni trattamenti), perdita dell’olfatto, calo della visione o visione doppia.
Nel caso di tumore del cavo orale vengono interessati la lingua, le gengive, la superficie interna della guancia, il labbro, il pavimento della bocca, il palato o quella regione situata oltre i denti del giudizio. I sintomi sono spesso sfumati: il paziente può avvertire la presenza di una massa o di un gonfiore; può accusare modesti sanguinamenti o riferire la presenza di piccole vesciche, ulcere o ferite che non rimarginano. Nel caso di progressione della malattia vi può essere dolore, incapacità a sporgere la lingua, deviazione della lingua o addirittura impossibilità ad aprire la bocca.
Nei tumori dei seni paranasali (cavità nasali, seno mascellare, etmoide) prevale il senso di ostruzione nasale, raffreddore persistente, frequenti epistassi. Talora, la malattia si manifesta con dolore, alterazione della sensibilità della cute del volto o paralisi (irregolarità al viso, strabismo, deviazione della lingua…), poiché la malattia può invadere i nervi, i muscoli o le cartilagini vicine.
La sintomatologia associata al tumore delle ghiandole salivari è scarsa o assente, nelle fasi iniziali; quando la malattia è estesa, i sintomi possono essere rappresentati da una massa indolente alla palpazione situata a livello della mandibola, ma anche al di sotto di essa, oppure masse all’interno del cavo orale, paralisi di metà del volto o difficoltà ad aprire la bocca.
La diagnosi di tumore della testa e del collo si avvale della clinica e di esami strumentali che permettono di confermare o meno la presenza della malattia sospettata.

VISITA CLINICA

Può essere eseguita con l’esplorazione del cavo orale, o, nel caso di strutture non accessibili ad occhio nudo, con l’impiego di un fibroscopio ottico. La visita con il fibroscopio è una tecnica endoscopica (che significa “guardare dentro”), poiché consiste nell’impiego di un tubicino flessibile, dotato di illuminazione propria all’estremità, che viene introdotto nelle fosse nasali per permettere di esplorare tutto il distretto otorinolaringoiatrico non valutabile all’esterno. È utile soprattutto per lo studio della faringe, della laringe e dei seni paranasali. L’impiego del fi broscopio permette anche di eseguire direttamente la biopsia. La visita clinica, inoltre, deve includere anche la palpazione della lesione sospetta, per valutare il grado di infi ltrazione della malattia. È necessario infine un’accurata esplorazione delle stazioni linfonodali tramite la palpazione del collo, poiché permette di valutare l’eventuale estensione di malattia ai linfonodi.
la biopsia, invece, consiste nel prelevare un piccolo frammento di tessuto “sospetto” che verrà inviato in laboratorio per farlo analizzare al microscopio; è una procedura diagnostica indispensabile per fare diagnosi di tumore ed inoltre precisa l’istologia della malattia.
Endoscopia in narcosi: qualora la malattia non sia facilmente esplorabile o il paziente non sia facilmente visitabile a causa dei rifl essi scatenati dalle manovre eseguite dal medico in bocca, il prelievo bioptico deve essere eseguito con il paziente addormentato. In questo modo, si può effettuare anche una valutazione accurata dell’estensione della malattia ed eventualmente individuare la presenza di un secondo tumore.
L'agoaspirato consiste nel prelievo di un tessuto effettuato mediante un ago sottile. Può essere eseguito anche sotto guida ecografica.
Una volta diagnosticata la presenza del tumore e una volta accertata la natura dello stesso, il paziente viene sottoposto ad ulteriori accertamenti per verificare l’estensione della malattia; l’insieme di tali esami prende il nome di “stadiazione”. Essa si avvale di:
L'ecografia può essere utile per lo studio dei linfonodi del collo. È un esame semplice, innocuo e di rapida esecuzione. I suoi limiti sono costituiti dal fatto che non è possibile una differenziazione accurata tra l’ipertrofi a reattiva (cioè, una semplice infi ammazione) e l’invasione tumorale del linfonodo.
TC (Tomografia Computerizzata) o RM (Risonanza Magnetica), entrambe con mezzo di contrasto, rappresentano una procedura fondamentale poiché permettono di valutare l’estensione della malattia, fornendo informazioni dettagliate riguardo l’infi ltrazione in profondità e i linfonodi del collo.
Una radiografia del torace è fondamentale per escludere la presenza di metastasi nel polmone o per escludere la contemporanea presenza di un tumore polmonare (il più frequente nella popolazione maschile, specie se fumatrice); inoltre è utile per la valutazione preoperatoria del paziente.
L'esofagogastroscopia dovrebbe essere eseguita routinariamente nei tumori dell’ipofaringe, per l’elevata incidenza di seconde neoplasie situate contemporaneamente a livello dell’esofago.
PET (Tomografi a ad Emissione di Positroni) consiste nell’introduzione di un radionuclide (un liquido radioattivo zuccherato, di cui sono avide le cellule tumorali) viene effettuata tramite una vena del braccio. Tale metodica è molto utile perché permette di indagare tutti gli organi a distanza, consentendo di identifi care eventuali sedi di malattia; essa, inoltre, permette la ricerca di neoplasie in presenza di metastasi ai linfonodi del collo in cui non sia rilevabile il tumore primitivo.
Le analisi molecolari per il momento vengono effettuate solo per alcuni tumori del distretto cervicofacciale che ne possono beneficiare.

Neoplasie del distretto cervico facciale

La cura dei tumori della testa e del collo è oggi sempre più un trattamento multidisciplinare, in cui il chirurgo, il radioterapista e l’oncologo medico collaborano strettamente per ottenere un successo completo. Questo vale principalmente per i tumori più avanzati. Di questo gruppo multidisciplinare fanno parte anche altre figure professionali come il nutrizionista, il riabilitatore (logopedista), il terapista del dolore, il dentista, lo psicologo e l’assistente sociale. Tali specialisti formano un gruppo di lavoro per decidere insieme la terapia o la combinazione di terapie giudicate più appropriate per il paziente, arrivando ad una decisione clinica multidisciplinare (risultato, cioè, del confronto di più specialisti). Il trattamento combinato, quando indicato, permette al paziente una migliore possibilità di cura ed una maggiore probabilità di guarigione.
Per il tumore testa-collo esistono diverse terapie, che possono essere impiegate singolarmente o insieme. La scelta della cura più appropriata dipende da diversi fattori:
• la sede in cui è situato il tumore;
• l’estensione del tumore;
• la rapidità con cui si è diffuso;
• le condizioni di salute generale;
• i risultati estetici e funzionali;
• la preferenza del paziente.

LA CHIRURGIA è una delle forme di trattamento possibile solo quando questa può essere radicale, cioè quando il tumore, in genere insieme con i linfonodi del collo, può essere asportato in modo completo. Solo in queste condizioni la chirurgia offre garanzie di guarigione. La presenza di metastasi linfonodali, palesi o occulte, sono particolarmente frequenti e condizionano la prognosi, poiché riducono di oltre il 50% le probabilità di guarigione della neoplasia, soprattutto quando coesiste la rottura della capsula linfonodale con l’invasione dei tessuti del collo attorno ai linfonodi. In queste circostanze al trattamento chirurgico dovrà seguire un trattamento combinato chemioradiante postoperatorio. Esistono oggi possibilità di evitare l’intervento chirurgico nel caso del tumore avanzato della laringe, dell’ipofaringe e dell’orofaringe con trattamenti combinati chemioradianti la cui applicazione consente probabilità di guarigione del tutto simili a quelle della chirurgia. La scelta terapeutica deve comunque essere affi data ad una equipe multidisciplinare e la discussione deve oggi senz’altro comprendere anche le preferenze del paziente anche perché le potenziali sequele di entrambi i trattamenti devono essere esposte e discusse con il paziente stesso.

LA RADIOTERAPIA è un trattamento che ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali utilizzando delle radiazioni ionizzanti generate da un apparecchio apposito. Le tecniche più moderne permettono di concentrare le radiazioni solo nella zona tumorale, risparmiando i tessuti sani circostanti.
La radioterapia può essere erogata da una macchina esterna all’organismo (radioterapia a fasci esterni) o la sostanza radioattiva può essere immessa direttamente nella lesione per mezzo di tubicini di plastica (brachiterapia o interstiziale).
La radioterapia può essere impiegata:
- da sola, con intento curativo, nel caso di tumori di piccole dimensioni; in casi selezionati, pertanto, la radioterapia deve essere considerata la scelta terapeutica d’elezione, riservando la chirurgia come scelta imprescindibile nei casi di recidiva locale dopo la radioterapia stessa;
- in alternativa alla chirurgia, in alcune possibili situazioni:
1. nel caso di tumori di piccole dimensioni;
2. in associazione alla chemioterapia, con l’intento di evitare interventi chirugici mutilanti e preservare la funzionalità d’organo;
- nel post-operatorio, per migliorare i risultati della chirurgia, laddove permangono i dubbi sulla radicalità della malattia o laddove il rischio di ripresa della malattia sia signifi cativamente elevato (a causa di margini chirurgici infi ltrati, della presenza di malattia microscopica residua, di tumori in fase avanzata o dell’interessamento cospicuo dei linfonodi del collo o della rottura della capsula linfonodale). Le dosi necessarie per il controllo della malattia microscopica variano con il tipo e la sede del tumore, ma sono inferiori a quelle necessarie per il controllo della malattia macroscopica;
- in associazione alla terapia a bersaglio molecolare: l’associazione con Cetuximab (un anticorpo monoclonale, vedi oltre) alla radioterapia è di recente introduzione; gli studi clinici dimostrano che utilizzando tale associazione il controllo locoregionale della malattia e la sopravvivenza dei pazienti sono migliori rispetto alla sola radioterapia;
- in pazienti con malattia localmente estesa, con finalità palliativa, non suscettibile ad intervento chirugico;
- nel controllo delle lesioni metastatiche sintomatiche.
La tecnica utilizzata per il trattamento radioterapico dei tumori del distretto cervicofacciale è attualmente in una fase particolarmente dinamica e in continua evoluzione.
Il trattamento convenzionale prevede che la radioterapia duri 6-7 settimane: si tratta di sedute giornaliere, dal lunedì al venerdì, sabato e domenica esclusi. Proprio per l’impegno quotidiano richiesto, è necessario che il paziente risieda nelle vicinanze del Centro in cui vengono eseguite le applicazioni di radioterapia, almeno per tutta la durata del trattamento. Alcuni tra i Centri più specializzati permettono di effettuare la cosiddetta radioterapia ad intensità modulata o IMRT: in genere questo tipo di radioterapia consente di effettuare un trattamento più mirato, con un notevole risparmio in termini di tossicità.
La radioterapia postoperatoria dovrebbe essere avviata entro 6 settimane dalla chirurgia per garantire le maggiori probabilità di guarigione.

LA CHEMIOTERAPIA
 
è un trattamento sistemico perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna e si diffonde nell’organismo, raggiungendo tutte le cellule tumorali presenti.
La chemioterapia può essere utilizzata:
Come neoadiuvante, definita anche di induzione, nel senso che precede la chirurgia o la radioterapia, allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore, per poi asportarlo o irradiarlo più agevolmente.
In concomitanza alla radioterapia, cioè in associazione; la somministrazione simultanea di chemioterapici e della radioterapia sfrutta le proprietà radiosensibilizzanti di molti farmaci, soprattutto del cisplatino. Ne deriva che il trattamento chemioradioterapico migliora la sopravvivenza globale rispetto alla sola radioterapia.
Come adiuvante, cioè nel postoperatorio, per distruggere eventuali cellule residue e per migliorare la sopravvivenza dopo chirurgia, in pazienti operati con intenti di radicalità, ma a rischio di ripresa di malattia; tale chemioterapia si associa alla radioterapia.
In fase palliativa, per ridurre i sintomi legati ad una malattia localmente estesa o alla presenza di metastasi, cioè in caso di malattia non più curabile con chirugia e/o radioterapia.
I chemioterapici più frequentemente utilizzati e di sicura efficacia sono i derivati del Platino (Cisplatino e Carboplatino) e il 5-Fluorouracile, che possono essere usati da soli o in associazione. Ad essi, si affiancano altri chemioterapici come i taxani. I farmaci possono essere utilizzati da soli o in associazione; in caso di trattamento in fase palliativa le combinazioni di più farmaci offrono maggiori percentuali di risposta rispetto all’uso dei singoli agenti.
Non esiste un trattamento codificato; nei pazienti in condizioni generali scadute o con polipatologie associate si privilegia la monochemioterapia; nei pazienti in buone condizioni e senza importanti patologie associate la polichemioterapia è il trattamento di scelta.
Quando al contrario la chemioterapia viene associata alla radioterapia si usa in genere un unico farmaco, ad esempio il cisplatino.

TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE

Grazie alla tecnologia avanzata, sono stati sviluppati numerosi modificatori della risposta biologica e agenti a bersaglio molecolare, capaci cioè di agire selettivamente su bersagli espressi in modo abnorme dalle cellule tumorali, con finalità di eliminazione selettiva della stessa e risparmio delle cellule sane. Un aspetto molto interessante sul quale vale la pena soffermarsi è l’espressione dell’EGFR da parte delle cellule tumorali. La cellula tumorale esprime sulla sua superficie una quantità abnorme di un recettore defi nito “EGFR” (“recettore per il fattore di crescita dell’epidermide”); questo recettore è responsabile della proliferazione incontrollata del tumore; si deduce che, utilizzando antagonisti, inibitori di EGFR, si può ottenere il blocco della crescita del tumore stesso. Per il distretto della testa e del collo, EGFR è già iperespresso nelle forme displasiche, cioè in quelle alterazioni della mucosa che sono in fase pretumorale; ancor più la sua espressione è amplificata nelle forme francamente tumorali. La terapia con anticorpi monoclonali (es. Cetuximab ) rivolti contro EGRF ha pertanto l’obiettivo di impedire la crescita della cellula tumorale. In virtù di una tossicità piuttosto contenuta, perlopiù dermatologica (insorgenza di eritema simile ad acne giovanile), tali farmaci sono ben tollerati.

Neoplasie del distretto cervico facciale

La prevenzione consiste nell’insieme di comportamenti da adottare allo scopo di evitare l’insorgenza della neoplasia. Nel caso specifi del tumore della testa e del collo la prevenzione è molto semplice: non fumare, non consumare tabacco in alcuna forma e limitare l’uso di alcolici. Particolare attenzione deve essere rivolta alle comuni alterazioni dei tessuti che ricoprono la cavità della bocca: la leucoplachia e l’eritroplachia. Sono alterazioni di mucosa sana, ancora benigne, che tuttavia rischiano di trasformarsi in forme tumorali; infatti, il carcinoma spinocellulare del distretto cervicofacciale è spesso preceduto, ma non necessariamente, da lesioni precancerose singole o multiple. La leucoplachia si manifesta con una chiazza biancastra; l’eritroplachia con una chiazza rossa; entrambe sono superficiali, non infiltrate e non ulcerate. I fattori cronici locali aumentano la probabilità di degenerazione in un modo signifi cativamente superiore rispetto alla mucosa sana circostante. Al momento, non è noto se una dieta particolarmente ricca di frutta e verdura, per l’elevato contenuto di agenti protetettivi, come il betacarotene, sia realmente capace di far regredire le lesioni preneoplastiche. Al contrario una dieta povera di frutta e verdura può favorire l’insorgenza di lesioni pretumorai e francamente tumorali.